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  第11:2019年滑翔院区第八期临床病例讨论会摘编
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2019年09月12日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院区第八期临床病例讨论会摘编
图1 患者术后第16天腹部增强CT提示右侧腰大肌血肿
  主持人:第二重症监护病房 / 李国福教授

  病例摘要

  患者青年女性,以“停经8月余,发热3天”为主诉入院。

  现病史:平素月经规律,呈14岁3-4/25-30日?#20572;?#32463;量正常,无痛经。LMP:2018-09-30。停经30天余自测尿妊娠试验(+),约孕40天行超声检查提示宫内妊娠。孕期无恶心呕吐等早孕反应。孕17周始觉胎动,活跃至今。孕期定期产检,血压无异常,唐氏筛查低风险,OGTT提示血糖异常,未见详单,未进行监测及治疗。患者5日前出现咽痛,3日前无明显诱因出现发热,寒战,头痛,就诊于外院,静点“头孢”及地塞米松、口服扑?#35748;?#30171;退热,无?#31859;?#24314;议转入上级医院治疗,遂急诊入我院。入院时患者体温40℃,心率150次/分,自觉胎动良,胎心200bmp,无腹痛及腹部紧缩感,无阴道流血、无阴道流液不适主诉。患者现孕期饮食睡眠良,二便正常。现无头晕头疼,无视物不清,双下肢无明显水肿。

  既往史:否认肝炎结核等传染病病史,否认心脏病及高血压病史。否认外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,孕1产0。否认毒物接触史,否认疫区居住史。

  入院查体:T:40℃,P:150次/分,BP:113/50mmHg,R:20次/分,神清语明,无贫血貌,心肺听诊未闻及异常,腹膨隆,腹软,四肢活动良,双下肢无浮肿。 产科检查:?#39318;?#20135;式腹?#20572;?#23467;高32cm,腹围102cm,胎心率145次/分。消毒内诊:暂?#24202;欏?nbsp;

  辅助检查:血常规:WBC 6.8*10^9/L,NE%78.4%,HGB103g/L,血小板219*10^9/L;尿常规:酮体4+;蛋白1+;DIC:D二聚体2546ug/L;CRP:128mg/L;降钙素原1.01ng/ml;

  肝肾功:ALT154U/L,AST236U/L,肌酐45.7umol/L;腹部CT:重度脂肪肝,右侧输尿管及肾盂轻度扩张。头、胸部CT基本正常。病毒八项抗体,EB病毒,军团菌抗体、支原体、衣原体、HIV、梅毒化验结果全部阴性;风湿免疫:ESR67mm/h;ANA、ANCA、抗核抗体系列均未见异常。

  诊疗经过:因患者反复高热,不除外重症感染以及预防胎儿宫内窘迫,入院后急诊全麻下行剖宫产术,术中患者持续高热40℃,血流动力学不稳定,不除外感染性休克,术后带管转入ICU。转入后予机?#20302;?#27668;、拜复乐(莫西沙星)经验性抗感染治疗。患者术后第二日再次寒战高热,伴休克,予加用特治星(哌拉西林?#25169;?#21777;巴坦钠)联合抗感染治疗。术后第三日患者呼吸平稳,呼吸机条件不高,成功脱机拔管。治疗上继续予特治星联合拜复乐抗感染及抑酸、抗凝等对症治疗。患者白细胞进行性下降,伴血小板、血红蛋白轻度下降,予完善骨穿明确原因。同时患者每日反复高热伴寒战,血流动力学进行性恶化,升压药物用量逐渐加大,术后第4日,予升级抗生素为泰能(?#21069;放?#21335;-西司他丁钠)联合斯沃(利奈唑胺),同时予CRRT(连续血液净化)清除?#23383;?#20171;质,并予丙球20克/?#31449;?#28857;增强免疫力。术后第5日,患者血流动力学?#31859;?#21319;压药物剂量下调,体温下降到38℃。但患者出现消化道出血,同时肝功能进行性恶化,转氨?#28014;?#32966;红素进行性升高,伴纤维蛋?#33258;?#36827;行性下降。因患者发热病因不明,于术后第6日完善全院会诊,产科、感染科、呼吸科、消化内科、风湿免疫科、血液科各位专家一致认为患者感染性疾病可能性大,建议完善戊肝抗体、肥达试验、出血热、布氏杆菌病等,不除外感染诱发噬血综?#38505;?#21450;恶性抗心?#23383;?#25239;体综?#38505;鰨?#24314;议对噬血综?#38505;?#19977;大常见病因(感染、肿瘤及风免)进行筛查。但患者仍反复寒战高热,不除外血流感染,予更换斯沃为达托霉素加强抗感染治疗。术后第7日?#24202;?#33145;部CT示左侧腰大肌低密度影。患者多次血、尿、痰、阴道分泌物 、宫颈?#31859;印?#33145;腔引流液细菌培养及斑点试验、肥达、G试验、GM试验、军团菌抗体均阴性,仍无明确感染证据,但血流动力学逐渐稳定,并停用正肾。术后第8日患者?#38498;?#25112;高热达39℃以上,肝功进行性恶化,转氨?#28014;?#32966;红素进行性升高,纤维蛋?#33258;?#19979;降至0.56g/L,同时伴肌酐升高至182μmol/L,予患者行血浆置换治疗。因患者在泰能及达托霉素联合抗感染治疗情况下仍反复寒战高热,予加用甲强龙减轻?#23383;?#21453;应。经上述治疗后,患者术后第9日开始体温下降至正常,先后行两次血液灌流清除胆红素,患者转氨?#28014;?#32966;红素、纤维蛋?#33258;?#31561;各项指标逐渐?#31859;?#26415;后第14日患者自诉腰痛,右侧肾区叩痛阳性,PET-CT检查并无肿瘤证据,但提示双侧腰大肌、右侧髂腰肌、右侧闭孔外肌、右侧腹壁肌肉增粗,内密度不均,见片状低密度影,FDG代谢稀疏,脓肿坏死液化?同时患者出现血红蛋白进行性下降,经输血后仍无法维持,?#24202;?#33145;部增强CT提示右侧腰大肌巨大血肿。再次完善全院会诊,并由介入科行腹腔动脉造影检查,发现患者多支腰动脉分支存在造影?#21015;?#28431;,予明胶海绵栓塞止血。术后患者血红蛋白下降速度减慢。术后第18日患者家属要求转北京协和医院进一步治疗。

  讨论

  第二重症监护病房 李国福教授(主持人)

  该患者为26岁孕产妇,入院前无明显诱因出现高热寒战,无?#20154;?#21679;痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等常见部位感染症状,入院后多次血细菌培养?#35748;?#20851;化验及头、胸、全腹CT等检查均未明确提示感染,经强力抗感染治疗后发热无明?#38498;米?#20276;?#34892;?#20811;、肝功能恶化、噬血细胞综?#38505;鰨?#21518;期出现腰大肌血肿。该患者是否为感染?噬血细胞综?#38505;鰲?#33136;大肌血肿的原因是什么?请血液科,产科,风湿科,感染科,?#24378;疲?#20171;入科,消化科专家为我们解答。

  第五产科病房 夏亚军副教授

  妊娠期间发热,是怀孕导致,还是本身有问题在怀孕时才出现不?#38376;卸稀?#23545;于重度感染的孕妇,应先予终止妊娠,然后抗感染治疗。产科常见重症感染,以产褥感染多见,包括胎盘剥离,产道损伤等原因导?#38534;?#20135;褥感染常见病原菌为:需氧菌如β类溶血性链球菌,A类链球菌,大肠艾希氏菌等。产褥期表现高热寒战,合并明显腹痛,异常恶露增多。但是此孕妇,病原体包括血、痰均?#24202;?#21040;病原菌,进一步需考虑切口感染、腹腔感染。另外,该患孕期子宫增大压迫输尿管导致右侧近端输尿管及肾盂轻度扩张,所以不除外泌尿系感染扩展到腰大肌的可能。

  第一血液内科病房 刘卓刚教授

  噬血细胞综?#38505;?#26159;一种现象,而非一个具体的疾病。儿童可因先天免疫异常、基因学异常,先天存在噬血细胞。成人后天在严重应激反应下,巨?#19978;?#32990;激烈反应,吞噬红细胞、血小板等。最常见原因依次是:1.感染:感染中最常见的是病毒感染、细菌感染。2.血液?#20302;?#30142;病:淋巴瘤常见。3.风湿?#20302;?#30142;病。4.药物。其他能够影响机体激烈反应的疾病均可导?#29575;?#34880;综?#38505;鰲?#27492;病人反复寒战高热伴CRP、降钙素原升高,考虑感染导?#38534;?/p>

  第一风湿免疫科病房 郭?#32454;?#25945;授

  噬血细胞综?#38505;?#20027;要是机体反应过度,年轻人多见,年轻人出现更合理,若老年出现噬血细胞综?#38505;?#19968;定要慎重。此患者无风湿免疫原发疾病改变,无风湿免疫科疾病常见症状,如眼干口干等,结合患者症状及化验情况,考虑为感染导致,但该患者感染部位不明确。

  第二消化内科病房 林艳副教授

  患者年轻女性,既往无慢性肝炎相关病史,妊娠晚期突发急症,伴?#24515;?#34880;功能的异常,转氨酶轻度升高,腹部CT提示有重度脂肪肝,需注意除外妊娠急性脂肪肝。但是从病史上看此患者可以除外,因为患者开始住院时虽有转氨酶轻度升高,但脂肪肝是可以解释的。随着病情进展,出现了胆红素、转氨酶明显升高,相关化验可以除外病毒性肝炎。在这种情况下,我们应?#27599;?#34385;该患者是在重度脂肪肝、慢性肝功不良的基础上合并了重症感染,引起了肝脏的急性损伤。

  第一感染性疾病、肝病病房 张琳教授

  患者CT提示脂肪肝,初期肝功能尚可,但后续AST>ALT,首先提示肝脏本身基础不?#32908;?#32925;脏损伤常见原因:肝炎、药物。但是结?#38505;?#20010;患者,第一考虑的是感染,存在脓毒症休克,引起的肝损伤。第二关于妊娠急性脂肪肝,同意林艳老师的意见,妊娠晚期,突然发病,感染可能是诱因,会出现凝血功能明显异常,以腹痛为主,出现肝功衰竭,肾衰,出现缺血,若不终止妊娠,患者可能很快死亡。是否有DIC、凝血功能异常、尿胆红素异常、肾功能衰竭是鉴别妊娠期脂肪肝的要点。

  第四肿瘤科病房 张晓晔教授

  此患者肿瘤系列提示CA199、CA125及HE4等升高,但患者持续高热状态,机体呈严重的应激状态,因此该患者肿瘤指标升高无太大意义,考虑为应激导?#38534;?/p>

  第二介入病房 综合介入病房 温锋副教授

  该患者第一次全腹CT提示左侧腰大肌低密度灶,且当时患者肿瘤标记物升高,不能除外存在肿瘤的可能。随后完善pet-ct检查示腰大肌未见肿瘤,但右侧腰大肌有新的变化,提示脓肿的可能。结合患者一直寒战高热的状态,怀疑有脓肿的情况,但结?#31995;?#26102;病情仍不明确的情况,未给予穿刺引流治疗。但是随后患者出现血红蛋白的进行性下降,?#24202;?#33145;部增强CT提示右侧腰大肌进一步变化:存在液平面,为混杂CT密度呈分层变化,上层CT密度?#20572;?#19979;层CT密度高,考虑合并出血的情况,右侧腰大肌存在血肿,经动脉造影发现多支腰动脉存在出血,但血肿机制不明,不除外是感染所?#38534;?/p>

  第四?#24378;?nbsp;关节、运动医学病房 李彬教授

  该患者最开始左侧腰大肌低密度影,考虑存在感染,但后来右侧腰大肌存在巨大低密度影,考虑出血。但?#24378;剖?#26415;止血存在难度,不容易找到出血点,且可能造?#31579;?#22823;的创伤。此种情况可以考虑介入科造影查找出血点,并行栓塞治疗。如若无法栓塞治疗,只能选择手术,但风险很大。

  第二重症监护病房 李国福教授(主持人)

  该患者为年轻孕妇,反复寒战高热,多次病原学检查均阴性,治疗过?#35752;?#19968;波三折,出现休克、噬血综?#38505;鰲?#32925;功能恶化及腰大肌血肿,后转入协和医院,腹膜后肿物穿刺呈脓性,虽细菌培养为阴性,仍考虑腰大肌脓肿,与我院整体诊疗思路基本无异,患者抗感染治疗后出院,随访患者出院后恢复良好。在该患者的诊治过?#35752;校?#22810;学科协作起到了非常大的作用,要重视多学科协作,为患者提供更加优质的医疗服务。

  第二重症监护病房 / 高孝鹏 李国福 滑翔综合办公室 / 王婷 李海亮

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