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  第15:2019年南湖院区第七期临床病例讨论会摘编
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2019年08月22日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第七期临床病例讨论会摘编
图片一 入院时肺CT
  主持人:第一重症监护病房 / 臧彬教授

  病例摘要

  老年女性,76岁,以“上腹部疼痛13天,胆囊切除术后4天,呼吸困难2天”为主诉入院。

  现病史:患者13天前无明显诱因出现上腹部疼痛,无恶心呕吐,无发热,无胸闷气短等不适,就诊于当地医院,完善检查后以“胆囊结石伴急性胆?#24050;住?#25910;治入院。入院后予抗感染等治疗后患者仍有间断腹痛发作,伴间歇发热,最高达38.5℃。4天前于当地医院全麻下行腹腔镜胆囊切除术同时留置文氏引流管1枚,术后患者腹痛未见明?#38498;?#36716;,伴有腹胀,体温较前升高,最高达39.2℃,调整抗炎方案为头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h静点,2天前患者引流管不通畅,置管处敷料可见绿色胆汁样渗出,全腹有压痛及反跳痛,再次行腹腔镜探查,术中见胆囊窝处胆汁渗出,予吸引、冲洗,重新留置文氏引流管1枚,盆腔引流管1枚。术后患者仍发热伴呼吸困难,给予呼吸机辅助通气,为求进一步治疗转至我科。

  既往史:高血压、糖尿病慢性病史10余年,无肝炎及结核等传染病史,无手术?#24052;?#20260;史。

  入院查体:T 36.6℃,P70次/分,Bp 163/97mmHg,R 44次/分,呼之无应答,双侧瞳孔等大正圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝,机械通气中,口唇发绀,呼吸急促,周身皮肤无明显黄染,双上肺呼吸音清,右肺下叶呼吸音弱,腹部张力轻度升高,右侧可见文氏引流管1枚,持续引出深黄色液体,盆腔引流1枚,引出黄色液体,肠鸣音约4次/分,余腹部查体暂时无法配合。

  辅助检查:血气分析pH: 7.41,pCO2: 43mmHg,pO2: 76mmHg,HCO3-: 27.3mmol/L,Lac: 1.5mmol/L,FiO2: 45%,氧?#29616;?#25968;169;血常规白细胞 10.5*10^9/L;中性粒细胞百分比76.7%;C-反应蛋白 143.00mg/L;总蛋白 54.2g/L,白蛋白 27.9g/L,结合胆红素 9.8umol/L,非结合胆红素 3.2umol/L;尿素 13.31mmol/L?#24739;?#37200; 47.3umol/L;钠 146mmol/L;氯 114.3mmol/L;DIC常规(急诊): PT 14.8s,PTA 64,FIB 5.8g/L,APTT33s,DD 10247ug/L;脑钠肽: 476.4pg/ml;超敏肌钙蛋白T 0.079ng/mL;降钙素原 3.69ng/mL。

  入院时肺CT(图一)?#26680;?#32954;多发?#23383;ⅲ?#21452;肺下叶肺组织部分?#24403;洌?#21452;侧少量胸腔积液。

  入院诊断:胆汁性腹膜炎;腹腔镜胆囊切除术后;2型糖尿病?#29615;文?#24863;染;ARDS。

  诊疗经过:入院后给予美罗培南1.0q6h、呼吸机辅助通气,保持引流通畅,抑酸、?#32622;浮?#20445;肝等。入院后第4天,腹腔超声可见右下腹游离积液深5cm,加用万古霉素抗耐药球菌治疗;美罗培南应用1周,患者肺部感染较前好转,更换美罗培南为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗;给予腹腔穿刺,留置右下腹引流一枚,放黄色胆汁样腹水500ml,留取标本细菌培养。入院后20天,患者T: 38.2℃,P: 107次/分,Bp: 75/50mmHg,R: 21次/分,SPO2: 96%。呼吸机辅助通气CPAP(fio2: 45%,PS: 15mmHg,PEEP: 6mmHg),查体?#26680;?#32954;可闻及湿罗音,左肺底呼吸音弱,心?#21892;耄?#26080;杂音,腹部可触及肌紧张,患者神志不清不能配合其他查体。周身无水肿。辅助检查:血常规:白细胞17.1*10^9/L;中性粒细胞百分比76.8%;降钙素原: 0.227ng/mL;肝功肾功正常。PT: 14.5s、PTA: 66%、APTT: 38s、FIB: 4.2g/L、DD: 1205ug/L;右下腹腹引逐渐减少。患者出现休克,结合病史补充诊断感染性休克,因患者存在高龄,长期应用广谱抗生素,上消化道瘘导致腹腔感染迁延不愈等因素,应?#27599;?#27850;芬净抗真菌治疗;胆源性感染应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗;抗球菌治疗继续应用。同时给予补液抗休克治疗,正肾1mg/h升压治疗。左上腹发现游离积液,给予腹腔穿刺留置左上腹引流一枚,放黄色胆汁样腹水约400ml,留取细菌培养。继续呼吸机支持通气、化痰、抑酸等对症支持治疗。早期启动肠道给予肠内营养。同时给予补充肠外营养,加用脂溶性及水溶性维生素、加入复合磷酸氢钾,VB1注射液200mg/d,VB6注射液200mg/d,VB12注射液0.5mg/d,营养神经治疗。入院后1个月左?#39029;?#35797;脱离呼吸机。患者逐渐可自主睁眼,右侧上肢可遵嘱握手反应,左侧反应较差,双下肢可遵嘱活动,活动性差。入院后2个月左?#39029;?#21151;拔除气管插管给予面罩吸氧,生命体征平稳,可自主睁眼并交流,双侧肢体可自主活动,双下肢可遵嘱活动,活动性尚可,顺利出院。

  讨论

  第一重症监护病房 佟欣主治医师

  请各位专家就以下问题帮助分析病情确定诊断及治疗方案:一、患者入我科后呼吸困难?#33041;?#22240;考虑哪些?二、患者腹腔镜胆囊切除术后出现胆汁瘘,腹腔感染,什么情况下可以考虑手术治疗?三、此患者疾病过?#35752;?#33509;出现引流?#24739;眩?#26159;否可以考虑外科干预?四、患者于我科美平抗感染后仍间断发热,白细胞仍高,出现神志改变,进一步抗感染治疗方案调整?五、患者诊断感染性休克?#22218;?#25454;是否充分?六、患者治疗过?#35752;?#20986;现神志不清考虑哪些原因?

  第三?#38590;?#31649;内科病房 刘兴利副教授

  患者老年女性,脑钠肽大于400,不能除外心衰导致呼吸困难,但患者既往无明确心脏病病史,中心静脉压波动于8cmH2O左右,目前诊断心衰依据尚不足,需进一步完善相关辅助检查,如心指数测定,心脏彩超检查等,诊疗过?#35752;?#27880;意避免诱发心衰因素而加重呼吸困难。患者感染征象明确,?#19968;?#32773;在疾病过?#35752;?#20986;现血压下降,需要扩容补液升压维持血流动力学稳定,随着及时补液扩容升压,尿量逐渐?#25351;矗?#25925;感染性休克诊断成立。诊疗过?#35752;?#36890;过详细监测记录患者血压、中心静脉压、入液量和尿量,观察其中动态变化过程,为患者提供及时有效治疗。

  第一呼吸与重症监护内科病房 颜恒毅主治医师

  患者胆?#26391;?#21518;出现明显的乏氧、呼吸困难症状,查体右肺下肺呼吸音减弱,结合化验检查及胸部CT影像,考虑诊断肺部感染,但患者肺部感染程度尚不足以导致明?#38498;?#21560;困难,不能除外两次手术打击及腹腔感染造成ARDS的可能,因此ARDS诊断亦不能除外。此外,患者持续发热,考虑为肠源性感染导致。患者呼吸困难不能除外心衰,可通过监测中心静脉压明确诊断,指导液体治疗。患者入我院后前期为美?#38477;?#33647;抗感染治疗,未使用激素,?#24202;?#32954;CT未见明显进展改变,痰培养为多重耐药的鲍曼不动杆菌,符合我院ICU呼吸机相关肺炎常见病原菌,治疗必须联合用药。若患者经济许可,治疗首选?#35760;?#37238;烯类+替加环素+左氧氟沙星联合抗感染。若经?#37238;?#25285;过重,?#37096;?#36873;用?#35760;?#37238;烯类+舒普深+左氧氟沙星。另外,单纯鲍曼不动杆菌感染,毒力尚不足以致患者感染明显加重、白细胞明显升高,呼吸机参数较高等重症表现,与患者临床症?#24202;?#30456;符合,亦应考虑患者腹腔感染较为危重,治疗肠源性感染至关重要。患者胸部CT提示肺不张,阻塞性肺炎,患者为卧床?#21050;?#30192;液引流不畅可致抗感染效果?#24739;眩?#27880;意做好痰液引流。

  第九?#32960;?#22806;科 ?#35748;?#20869;分泌外科病房 孙韶龙副教授

  腹腔镜胆囊切除术造成胆道损伤的几率是高的。患者胆汁瘘的来源一般考虑两方面,一是胆囊床损伤、迷走胆管漏,二是胆道损伤。此患者当地二次手术探查未见明显胆道损伤,胆囊床损伤可能性大,如术中发现迷走胆管漏,可早期予以缝合。术后如引流通畅,无明显高热,不推荐再次手术。此种情况下患者可考虑内镜下胆总管切开引流术降低胆道压力,?#33322;?#30151;状。

  若患者腹腔引流?#24739;眩?#21487;以考虑消化道造影,若体现为明显胆管损伤,可以考虑外科干预。但此患者高龄,感染重,昏迷?#21050;?#24212;优先选择内镜下治疗等微创方案,不推荐外科手术干预。患者术后腹腔积液引流效果与治疗密切相关,做好充分引流很重要。

  第三神经内科病房 丛树艳教授

  患者为因胆?#26391;?#21518;致脓毒症,病?#35752;?#20986;现意识障碍,抗感染治疗后患者病情好转,感染控制,但仍神志不清,其原因可以从以下几方面原因分析。

  韦尼克(Wernicke)脑病:Wernicke脑病常见于大量饮酒、营养不?#32908;?#28040;化?#26391;?#21518;,长期肠外营养的患者,此患者胆?#26391;?#21518;有一段时间为肠外营养,很可能导致硫胺素缺乏,导致该病。此病主要表现为眼外肌麻痹、精神异常和意识障碍、及共济失调。影像常表现为大脑中线附近结?#25925;?#32047;。头MRI是诊断此病的理想影像检查,此患者由于病情危重,没有完善MRI检查。结合患者病史及临床表现,考虑韦尼?#22235;?#30149;可能性大,化验提示维生素B1缺乏,治疗关键是尽早启动肠内营养,补充缺乏维生素B1。此病及早治疗预后好。此患者经ICU治疗后患者意识逐渐好转,最后意识转清,归因于韦尼?#22235;?#30149;发现与治疗及时。

  脑梗死:此患者头CT未见明显大面积梗死,脑干未见确切病灶,考虑脑梗死导致患者长期神志不清?#21050;?#23578;不符合。

  颅内感染:此患者前期重症感染,有糖尿病,但神经?#20302;?#26597;体未见明显阳性定位体征,无病理征,结合患者体征及影像不符?#19979;?#20869;感染。若考虑颅内感染应完善腰椎穿刺检查。

  乏氧性脑病:成人乏氧性脑病常见于CPR术后,头影像学常表现为大脑双侧?#33268;?#23545;称性的脑?#23383;始盎抑?#26680;团改变。此患者前期感染较重,虽?#24739;?#30149;进展过?#35752;?#26377;呼吸困难及阶段性感染性休克,但休克程度尚不足以导致乏氧性脑病,影像学也不支持。

  第一重症监护病房 吴兴茂副教授

  此患者胆?#26391;?#21518;胆汁瘘、腹腔感染重,当地医院二次手术探查未明确原因,入我科后予患者抗感染、维持血流动力学稳定、器官功能支持、加强引流等治疗后患者病情好转。此患者疾病进展程度及预后与术中胆道损伤密切相关。此类疾病我科治疗经验丰富,仍需与外科协作以明确病因,多学科的协作诊疗方式对于急危重症患者诊疗有十分重要?#22218;?#20041;。

  病例总结

  第一重症监护病房 臧彬教授(主持人)

  此患者为外院术后消化道瘘致感染性休克患者,因病情危重转入我科进一步治疗,根据患者病情变化及时调整抗生素治疗方案,针对患者神志变化,早期发现病因,及时诊治,患者预后良好。在此类疾病治疗过?#35752;校?#27880;意监测患者血流动力学变化,与多学科充分沟通协作,为患者制定最佳的诊断和治疗方案。

  重症监护病房 / 臧彬 佟欣 医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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