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  第11:2019年南湖院区第二期临床病例讨论会摘编
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2019年04月04日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第二期临床病例讨论会摘编
图1
图2
图3
  主持人:第一呼吸与重症监护内科病房 / 谷秀

  病例摘要

  老年女性,65岁, 以“摔伤1个半月伴胸痛15天”为主诉入院。 

  现病史:患者1个半月前摔伤右侧膝盖,未长期卧床,无肿胀,无疼痛,未予系统诊治。15天前出现右侧胸痛,顿痛,伴有左后背疼痛,无咯血,无晕厥,就诊于当地医院对症治疗但未好转。患者2个月前无明显诱因出现气短,气?#35752;?#29366;逐渐加重10天。我院急诊完善胸部增强CT提示肺动脉内充盈缺损,以“肺栓塞”为诊断收入我科。患者病来无发热,无腹痛,饮食可,睡眠可,近期无体重下降。

  既往史:否认高血压史,糖尿病史,冠心病病史,否认肝炎、结核等传染病史, 1992年前因乳腺癌行乳腺癌根治术手术治疗,病理类型为乳腺粘液癌,1994年因子宫肿物行子宫及双附件阑尾切除,病理类型为子宫平滑肌瘤。无吸烟、饮酒史。否认家族遗传病史。否认食物过敏史,青霉素过敏史 。

  入院查体:T:36.5℃,HR:88次/分,R:20次/分,BP:134/78mmHg,血氧饱和度95% (未吸氧),神清,无发绀,左侧乳腺缺如,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心?#21892;耄?#26410;闻及?#21491;簟?#21491;膝上腿围45cm,左膝上腿围44cm,右膝下腿围33cm,左膝下腿围33cm。

  辅助检查:血气分析(未吸氧):PO2:64.8mmHg,PCO2: 36mmHg,心肌酶谱:CK:98U/L,CK-MB:8U/L,肌钙蛋白:<0.01ug/l,NT-BNP:83.16pg/ml,D二聚体:621ug/L ,血常规、肝肾功能未见明显异常。心电图正常。心脏超声:主肺动脉内侧43*26mm中等回声团,延伸至右肺动脉及左肺动脉,间接估测肺动脉收缩压:63mmHg。下肢深静脉超声:右小腿肌间静脉血栓。 肺动脉增强CT:肺动脉干、右肺动脉及分支、左肺动脉近端多发充盈缺损。

  入院诊断:肺动脉血栓栓塞

  诊治经过:患者入院后考虑肺动脉血栓栓塞可能性大,给予对症抗凝治疗,但肺动脉增强CT影像与患者临床症状存在偏差,不除外转移瘤、瘤栓或肺动脉原发性肿瘤可能性,予患者完善PET-CT进行鉴别,结果提示肺动脉软组织密度影,FDG代谢增高,SUV=6.12,考虑恶性病变可能大。目前不除外肺动脉恶性肿瘤,请心外科会诊后,考虑既往乳腺癌手术及放化疗病史,手术风险大。为进一步确诊并指导内科保守治疗,应用超声支气管镜(EBUS)行肺动脉穿刺取组织病理,但病理结果提示出血黏液样物,考虑血栓成分。结合临床表现及影像资料和病理结果,考虑为肺动脉原发肿瘤 (肺动脉肉瘤可能性大)合并血栓形成。

  讨 论

  第一呼吸与重症监护内科病房 谷秀教授

  这个病例是关于肺动脉的比较罕见病例,而且病情比较凶险,恶性程?#32570;?#36739;高,患者的预后?#24739;选?#35813;病例具有其临床症状和影像学的特点,希望各位老师结合图像特点进行?#27493;?#21644;分析,拓展诊治思路,有助于临床疾病的诊断。

  放射科 王慧颖主治医师

  在肺动脉增强CT上(图1),首先?#26377;?#24577;上可以发现该患者充盈缺损比较饱满,几乎占据了肺动脉管腔,甚至有一部分超过了管壁的外缘,这些特征比较符?#29616;?#30244;的特点。其次,在动脉期可见看到充盈缺损中有血管样强化,而单纯血栓形成的充盈缺损中不会出现血管样强化,因此该患者考虑还是存在肺动脉内原发肿瘤。病理的结果虽然提示血栓的形成,无肿瘤的直接证据,但结合肺动脉增强CT和PET-CT,还是考虑肺动脉肿瘤和血栓的形成。

  超声科 李晶教授

  心脏超声在鉴别肺动脉内血栓和肿瘤的方面较影像学检查略显薄弱,主要需要结合患者的临床症状与心脏超声的图像进行分析,如临床依据提示肺动脉的肿瘤可能性,可以通过详细调整超声设备及参数寻找团块中血流情况,以此进行鉴别。

  核医学科 徐微娜副教授

  PET-CT在鉴别肺动脉血栓和肿瘤方面是很有意义的,主要通过FGD的摄取来区分,在该患者的PET-CT中明?#25151;?#35265;FDG的高摄取,SUV 6.12,提示肿瘤的存在,而血栓中是不能看到FDG的高摄取。但是对比增强CT和PET-CT确实可以发现在充盈缺损中FDG的摄取是不均匀的(图2),也就是存在肿瘤与血栓并存,考虑原因可能是瘤体在肺动脉内生长影响了肺动脉内的血流速度,在瘤体周围逐渐形成了血栓。病理的取材,最好应对比肺动脉增强CT与PET-CT,寻找瘤体可能性最大的区域进行合理取材。

  心脏外科病房 王文生教授

  该患者从影像上分析考虑肿瘤可能性大,肺动脉内恶性肿瘤手术效果一般不好,主要是由于恶性肺动脉内肿瘤侵袭肺动脉血管管壁,如行手术治疗,需应用人工血管替代病变部位血管,但只是?#33322;?#30446;前患者的临床症状,肿瘤可能出现再次复发和生长,因此手术效果?#24739;眩?#39044;后不?#32908;?#32780;且该患者既往还因乳腺癌行左侧乳腺切除术,并且术后进行了放化疗,从影像上可以看出胸骨的结构可能受?#25509;?#21709;,并?#20197;?#33016;腔内组织结构可能有粘连或变化,更加大手术风险?#28595;?#24230;,对该患者手术治疗并不是首选方式。尽管病理提示为血栓形成,也应考虑为肿瘤的影响导致了局部慢性血栓的形成,存在血栓和肿瘤混杂的因素,不能除外肿瘤的存在。而且前后两次肺动脉增强CT对比,影像软组织团块影明显进展(图3),也支持恶性肿瘤的存在。

  第四肿瘤科病房 张晓晔教授 

  该患者增强CT影像提示为不均匀强化,PET-CT也有明显强化(SUV=6.12),考虑为恶性病变。超声支气管镜提示7组淋巴结肿大并有融合,但穿刺部位受限,7组淋巴结穿刺1次,获取标本量不满意,因此,虽病理提示为血栓成分,仍不能除外恶性病变,还是考虑为血管肉瘤,并发血栓形成。

  病例总结

  第一呼吸与重症监护内科病房 谷秀教授(主持人)

  该病例比较复杂和罕见,首先患者确实存在肺动脉血栓的高危因素,如肿瘤病史和摔伤史,双下肢也确实存在周径的差异,尽管下肢的超声未发现明确的深静脉血栓,但是肌间静脉的血栓也是形成肺动脉栓塞的高危因素之一。但患者的临床症状确实与影像学不完全相符。其次,无论从肺动脉的增强CT还是PET-CT,都明?#20998;?#25345;恶性肿瘤的影像改变,而?#19968;?#32773;病程发展也是比较迅速,尽管经治疗临床症状略有好转,但?#24202;?#32954;动脉增强CT可见肺动脉内软组织影像进展而且明显超出肺动脉的边缘。这些特点还是比较符合肺动脉内恶性肿瘤。最后,本病例通过超声支气管镜肺动脉穿刺获取组织病理,该技术对操作技术水平要求比较高,而且风险比较大,但对于肺动脉内肿物的诊断具有重大意义。通过该病例的讨论,对“肺动脉内的充盈缺损”可能的疾病从临床症状?#25509;?#20687;特点等都有了更全面的认识,提高了今后的该类疾病的诊治水平。

  第一呼吸与重症监护内科病房 / 赵立 谷秀 ?#24230;?nbsp;医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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